После инсульта семьи и сами пациенты быстро понимают, что двигательное восстановление — это не единый шаг от «паралича» к «выздоровлению», а прохождение через предсказуемую последовательность стадий. Наиболее широко используемая карта этой последовательности — стадии Брунстрем восстановления после инсульта: шесть узнаваемых стадий, описывающих, как меняются мышечный тонус, рефлексы и произвольные движения по мере реорганизации мозга. Понимание того, на какой стадии находится пациент, помогает всем — пациенту, семье и терапевту — выбрать правильный вид упражнений и сформировать реалистичные ожидания.
В этом руководстве простым языком объясняются все шесть стадий Брунстрем, приводится наглядная справочная таблица, а также показано, как реабилитация руки соотносится с каждой стадией. Материал дополняет наш обзор 6 стадий восстановления после инсульта и целевых тренировок для каждой стадии и наш график восстановления после инсульта. Восстановление очень индивидуально: стадии — это структура, а не расписание, и ничто в этом материале не заменяет рекомендации вашей медицинской команды.
Эта система была разработана в 1960-х годах Сигне Брунстрем, шведским физиотерапевтом, на основе её наблюдений за тем, как возвращается двигательный контроль после инсульта. Её ключевым открытием стало то, что восстановление не случайно: после первоначального паралича мышечный тонус и аномальные двигательные паттерны (называемые синергиями) появляются в устойчивом порядке, а затем постепенно уступают место изолированному произвольному контролю. Клиницисты до сих пор используют подход Брунстрем и как способ оценить, на какой стадии восстановления находится пациент, и как ориентир для выбора подходящей на данном этапе терапии.
Процесс может описываться как «6 стадий», «7 стадий» или иногда «3 стадии» восстановления после инсульта. Это не противоречия — они описывают один и тот же путь с разной степенью детализации. Классическая модель Брунстрем включает шесть стадий. Некоторые источники добавляют седьмую стадию, обозначающую полное возвращение нормального скоординированного движения, поэтому также встречается формулировка «7 стадий восстановления после инсульта». Упрощённые версии «3 стадий» группируют их в раннюю (вялую), среднюю (спастическую) и позднюю (восстановительную) фазы. В этой статье используется стандартная шестистадийная модель. Восстановление у разных людей происходит по-разному, и любой план упражнений должен составляться под руководством специалиста по реабилитации.
В таблице ниже кратко описана каждая стадия по её определяющему признаку — мышечному тонусу и паттерну синергии, — что это означает для движения, и на чём обычно фокусируется терапия. Используйте её как краткий справочник; в разделах ниже объясняется, как реабилитация руки применяется на каждой стадии.
| Стадия | Мышечный тонус и синергия | Что это означает для движения | Типичный фокус терапии |
|---|---|---|---|
| 1 — Вялость (флаккидность) | Мышечного тонуса нет; конечность безвольна. Нет ни произвольных движений, ни рефлекторной активности, ни синергий. | Поражённые рука и кисть не могут двигаться вообще. Эта стадия обычно наступает сразу после инсульта. | Пассивные движения для сохранения амплитуды суставов и предотвращения скованности; позиционирование; сенсорная стимуляция для подачи сигналов мозгу. |
| 2 — Появление спастичности | Мышечный тонус начинает возвращаться в виде спастичности (напряжённости). Начинают появляться базовые синергии конечности, часто как непроизвольные «содружественные реакции». | Появляются первые минимальные непроизвольные движения, обычно заблокированные в фиксированных паттернах синергии, а не контролируемые человеком. | Продолжение пассивных/ассистированных движений; мягкая растяжка; начало стимулирования любых произвольных усилий; управление ранней спастичностью. |
| 3 — Нарастание спастичности | Спастичность достигает пика — мышечное напряжение наиболее выражено. | Пациент обретает некоторый произвольный контроль, но движение по-прежнему ограничено аномальными паттернами синергии (например, вся рука сгибается вместе). | Ассистированные, повторяющиеся движения в рамках синергий и немного за их пределами; управление спастичностью; обычно вводятся зеркальная терапия и электростимуляция. |
| 4 — Снижение спастичности | Спастичность начинает снижаться. | Становятся возможны некоторые комбинации движений, выходящие за рамки фиксированных паттернов синергии — начинает появляться более избирательный, изолированный контроль. | Активно-ассистированная и активная отработка движений вне синергий; растущий акцент на функциональной и повторяющейся тренировке. |
| 5 — Сложные комбинации движений | Спастичность продолжает снижаться; паттерны синергии теряют власть над движением. | Становятся возможны более сложные, независимые движения со всё более изолированным контролем отдельных суставов и пальцев. | Функциональная тренировка на реальных действиях; укрепление; совершенствование координации и мелкой моторики кисти. |
| 6 — Исчезновение спастичности | Спастичность в основном исчезла; мышечный тонус приближается к норме. | Возможны изолированные движения суставов и скоординированное, близкое к нормальному движение; возвращается тонкий контроль кисти и пальцев. | Продвинутая отработка координации и ловкости; выносливость; возвращение к повседневной деятельности, работе и увлечениям. |
Примечание: некоторые модели добавляют стадию 7 — полное возвращение нормальной двигательной функции, — поэтому может встречаться формулировка «7 стадий восстановления после инсульта». Не каждый пациент проходит все шесть стадий, а прогресс может останавливаться или различаться от человека к человеку; последовательность — это ориентир, а не гарантия.
Формальная оценка по Брунстрем проводится физиотерапевтом или эрготерапевтом, который наблюдает за мышечным тонусом, рефлексами и степенью произвольного и изолированного движения. Только в качестве грубого домашнего ориентира семьи иногда замечают следующие признаки для кисти и руки:
Это лишь общий ориентир. Точную оценку — и безопасный план упражнений — должен давать квалифицированный клиницист, а прогресс у разных людей различается.
Стадии Брунстрем имеют практическое значение потому, что правильное упражнение меняется по мере прогресса восстановления. Заставлять вялую кисть «сжимать сильнее» бессмысленно; оставлять кисть на 5-й стадии только на пассивных растяжках — значит впустую тратить потенциал восстановления. Ниже показано, как реабилитация руки обычно соотносится с каждой фазой — всегда под руководством специалиста по реабилитации.
Когда кисть не может двигаться самостоятельно, цели заключаются в том, чтобы сохранить подвижность суставов, предотвратить скованность и отёк, а также передавать сенсорные сигналы обратно в мозг для поддержки перестройки нейронных связей. Это достигается с помощью пассивной амплитуды движений — терапевт или член семьи мягко двигает пальцы, запястье и руку — и, где это доступно, электростимуляции, помогающей «разбудить» бездействующие мышцы.
Поскольку такие повторения нужно выполнять много раз в день, реабилитационные отделения всё чаще используют мягкие роботизированные перчатки в пассивном режиме для обеспечения стабильного сгибания и разгибания пальцев, когда у пациента ещё нет активного движения. Такие устройства, как реабилитационная перчатка Syrebo C10, разработаны именно для этой самой ранней и сложной стадии и естественным образом сочетаются с клиническими устройствами электростимуляции (TENS). Именно здесь моторизованные роботизированные перчатки имеют явное преимущество перед пружинными перчатками, которым требуется, чтобы рука прикладывала хотя бы часть собственного усилия.
По мере возвращения произвольного движения — но пока оно ещё запутано в паттернах синергии и ограничено спастичностью — фокус смещается на ассистированную тренировку с большим числом повторений, которая помогает руке выполнять естественный захват и разжатие, а также на техники, вовлекающие мозг. Здесь часто вводится зеркальная терапия, при которой отражение здоровой руки «обманывает» мозг, заставляя его активировать поражённую сторону, а также становится важным управление спастичностью (с помощью растяжки, позиционирования и, при необходимости, медикаментозного лечения).
Роботизированные перчатки хорошо подходят для этой стадии, поскольку они могут помогать слабой, напряжённой руке выполнить полное, правильное движение, которое она не смогла бы завершить самостоятельно — а многие сочетают обе идеи одновременно. Перчатка с режимом зеркальной тренировки, например более лёгкая мягкая роботизированная перчатка Syrebo C11, позволяет здоровой руке задавать движение, пока поражённая рука следует за ней, обеспечивая сотни управляемых повторений в день дома между сеансами терапии.
Как только кисть становится способна на более изолированные движения вне синергий, приоритетом становится функциональная тренировка — отработка реальных действий, таких как захват чашки, застёгивание пуговиц на рубашке или манипулирование мелкими предметами, — чтобы преобразовать простое движение в повседневную функцию. Эту фазу дополняют работа над укреплением, координацией и ловкостью.
Самая сложная проблема реабилитации на поздних стадиях — не способность, а мотивация: поддерживать объём тренировок месяц за месяцем. Здесь помогают устройства, делающие тренировку увлекательной; например, реабилитационный робот Syrebo E12E сочетает управляемую тренировку руки с интерактивными игровыми задачами. Для клиник, выстраивающих программы для всех шести стадий, наши системы реабилитации для клиник и оборудование для реабилитации на дому разработаны для бесшовной передачи из стационара домой, чтобы объём тренировок никогда не падал до нуля.
Стадии Брунстрем — это шестистадийная модель, описывающая, как возвращается двигательный контроль после инсульта: (1) вялость — движения нет; (2) появление спастичности — минимальное непроизвольное движение в паттернах синергии; (3) нарастание спастичности — произвольное движение в рамках синергий; (4) снижение спастичности — некоторые движения выходят за рамки паттернов синергии; (5) сложные комбинации движений — более изолированный, независимый контроль; и (6) исчезновение спастичности — близкое к нормальному, скоординированное движение. Они были разработаны физиотерапевтом Сигне Брунстрем для описания естественной последовательности восстановления.
Классическая модель Брунстрем включает шесть стадий. Некоторые источники добавляют седьмую стадию, обозначающую полное возвращение нормальной скоординированной двигательной функции, поэтому также используется формулировка «7 стадий восстановления после инсульта». Упрощённые версии иногда группируют процесс в три широкие фазы (вялая, спастическая и восстановительная). Все они описывают один и тот же путь с разной степенью детализации.
На вялой стадии (стадия 1) поражённые мышцы не имеют тонуса — конечность безвольна и не может двигаться. По мере начала восстановления мышечный тонус возвращается в виде спастичности (напряжённости), которая нарастает на стадиях 2–3, а затем постепенно снижается на стадиях 4–6. Коротко говоря: вялость — это слишком малая мышечная активность, а спастичность — избыточное, плохо контролируемое мышечное напряжение — и переход от одного к другому является нормальным, ожидаемым признаком восстановления.
Обычно стадии проходят по порядку, но не каждый пациент проходит все шесть, а темп сильно различается от человека к человеку. Некоторые восстанавливаются быстро и достигают поздних стадий; другие останавливаются на более ранней стадии. Восстановление также может выглядеть застопорившимся, а затем возобновиться при возобновлённой структурированной тренировке. Последовательность — это полезная структура, а не жёсткое расписание, поэтому индивидуальный курс всегда должна оценивать клиническая команда пациента.
Терапия подбирается под стадию. На вялой и ранней спастической стадиях (1–2) фокус — на пассивном движении, позиционировании и электростимуляции для сохранения подвижности суставов и стимуляции мозга. На средних стадиях (3–4) на первый план выходят ассистированное повторяющееся движение, зеркальная терапия и управление спастичностью. На поздних стадиях (5–6) функциональная тренировка на реальных действиях развивает координацию и функцию. Роботизированные реабилитационные перчатки могут поддерживать несколько стадий — пассивный режим для слабых рук, режимы с зеркальной поддержкой по мере возвращения движения и игровые задачи для тренировки на поздних этапах.
Не уверены, какая стадия Брунстрем — или какое устройство — подходит для восстановления, которое вы поддерживаете? Расскажите нам о состоянии руки и текущей стадии, и наша реабилитационная команда поможет выбрать правильный подход. Получить консультацию эксперта.
Эта статья предназначена только для образовательных целей и не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, диагностику или лечение. Каждый инсульт и каждое восстановление уникальны — всегда следуйте рекомендациям вашего врача и реабилитационной команды.